Quando fa male il fegato?

IL DOLORE NEGLI ORGANI INTERNI

Quante volte dopo aver bevuto una serata o dopo una interminabile cena abbiamo detto, senza pensarci, “oggi mi fa male il fegato”. Ma esiste davvero un dolore al fegato? E se veramente esiste, quando fa male il fegato? Per poter capire fino in fondo e quindi prevedere quando fa male il fegato bisogna conoscere i concetti fondamentali dell’anatomia del fegato e della trasmissione neuronale del dolore. Infatti il dolore è trasportato da un neurone afferente che si porta nel midollo spinale e qui sinapta su un altro neurone che a staffetta trasporterà l’informazione fino al cervello. Le fibre nocicettive sono presenti in ogni angolo della nostra cute perché durante l’evoluzione è stato importante relazionarsi con l’ambiente in ogni sua forma ma la selezione naturale ha voluto “risparmiare” energie mettendo poche fibre negli organi interni perché svolgono il loro lavoro in maniera automatizzata e avvisare il cervello solo in condizioni di emergenza.

CENNI DI ANATOMIA DEL FEGATO

Il fegato è un organo pieno della cavità addominale posto nell’ipocondrio di destra, dal greco ὑποχονδρος cioè appena sotto le coste. In realtà il fegato è coperto interamente dalle coste e può a volte fuoriuscire solo un piccolo margine di superficie liscia con margine appuntito appena sotto l’arcata costale; se possiede diversa superficie, dimensione e margine il fegato sarà molto probabilmente affetto da patologia. Il fegato è racchiuso nella capsula fibrosa di Glisson o capsula glissoniana ma questa informazione non è aspetto puramente descrittivo in quanto è l’unico tessuto innervato e quindi l’unico che può portare le sensazioni come il dolore mentre il parenchima interno è totalmente insensibile. Per precisione anche vasi sanguigni di grande diametro che si arborizzano nel tessuto epatico possono trasportare alcune sensazioni nocicettive. Dunque il dolore al fegato esiste.

L’esame obiettivo

Possiamo capire quando fa male il fegato e quando il dolore è extraepatico? Prima dell’invenzione dell’ecografo i medici dovevano comunque analizzare la conformazione del fegato. Per pochi pazienti bastava la sola ispezione dell’addome per sospettare malattie epatiche ma per molti bisognava analizzare l’addome con i più temuti strumenti : il bisturi e le mani del medico. In assenza di ecografo e bisturi quindi possiamo però accontentarci di analizzare i margini del fegato che fuoriescono dall’arcata costale e la sua grandezza approssimativa con l’uso esclusivo delle mani. Si usano due tecniche: palpazione e percussione. Dapprima si utilizza la percussione per delimitare la dimensione altrimenti se andassimo direttamente con la palpazione in una persona con epatomegalia potremmo spappolare il tessuto epatico. Successivamente si usa la cosiddetta tecnica delle “quattro mani”: si posizione la mano destra a piatto perpendicolare all’arcata costale, si chiede al paziente di inspirare per spingere il fegato dal diaframma oltre l’arcata. La mano sinistra preme sulle coste per evitare che nell’espirazione successiva il fegato risalga, il paziente espira e la muscolatura addominale si rilassa e permette alla mano a piatto di scendere più in basso e alla successiva inspirazione si potrà sentire il margine.

La clinica del dolore epatico

Ma quando fa male il fegato? In tutte le situazioni che abbiamo precedentemente descritto? No. Solo nel momento in cui la capsula di Glisson si distenderà in modo acuto si sentirà dolore ma non per distensioni lente. Spesso le malattie più famose come l’epatite cronica e la sua forma terminale cirrotica si manifestano con altri segni e sintomi ma non con dolore al fegato. Allo stesso modo lesioni focali benigne come le cisti semplici o emangiomi risultano essere asintomatiche finché non superano la grandezza di una pallina da tennis e i sintomi saranno più spesso extraepatici per occlusione di altre strutture come lo stomaco o le vie biliari. Anche in passato durante l’epoca vittoriana le donne che utilizzavano quotidianamente il corsetto  deformavano il fegato ma, non sentendo dolore, continuavano a indossarlo. Viceversa epatiti acute che causano edema massivo fa aumentare il volume del parenchima epatico in modo brusco e distende la capsula attivando i nocicettori. A volte basta una corsa troppo intensa o una corsa leggera in assenza di adeguato allenamento per aumentare il ritorno venoso che sovraccaricherà il circolo epatico distendendo i vasi sanguigni e la stessa capsula glissoniana.

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ALCOL E DOLORE AL FEGATO

L’alcol è noto per i danni che infligge al fegato ma solo se vengono assunte dosi eccessive potrebbe creare infiammazione epatica e quindi edema che a sua volta distende la capsula. Questa situazione accade però solo in casi limitati perché la maggior parte dei dolori alcol derivati sono extraepatici: per esempio  durante l’assunzione si può danneggiare la mucosa gastrica adiacente al fegato mimando il dolore epatico oppure causare spasmi dello sfintere di Oddi che blocca il flusso biliare e pancreatico cui consegue la distensione delle vie biliari e pancreatiche e per tracimazione degli stimoli a livello delle corna posteriori del midollo potrebbe simulare allo stesso modo un dolore al fegato.