La sindrome dell’arto fantasma comporta, in seguito ad un’amputazione di un arto, la continua percezione di possederlo. I soggetti affetti riferiscono di avvertirne ancora i movimenti e le sensazioni, spesso accompagnati da forti sensazioni dolorifiche.
IN BREVE
Indice
SINDROME DELL’ARTO FANTASMA: IN CHE COSA CONSISTE?
Con “sindrome dell’arto fantasma” ci si riferisce a quella condizione in cui un soggetto, dopo essere andato incontro all’amputazione di un arto, continua a percepirlo come parte integrante del suo corpo sebbene non sia più fisicamente presente. I motivi che portano ad un’amputazione possono dipendere da gravi traumi, incidenti, malattie vascolari, tumori o infezioni. La sindrome si può manifestare anche in seguito alla rimozione chirurgica di altre parti del corpo come la lingua, il seno o un occhio. La sindrome dell’arto fantasma è sia caratterizzata dalla percezione di sensazioni dolorose, che non dolorose: le prime sono caratterizzate dalla percezione di dolori forti e persistenti o fitte acute in punti precisi; le seconde, invece, sono dovute dalla continua percezione del movimento dell’arto mancante e delle sensazioni prodotte dall’ambiente esterno: i pazienti riferiscono di sentire il tocco, la temperatura, la pressione, le vibrazioni e il prurito sulla parte del corpo che non esiste più. Mentre la sindrome dell’arto fantasma è una conseguenza dell’amputazione ( colpisce il 60%-80% dei soggetti amputati), le sole “sensazioni fantasma” possono essere percepite dai soggetti che sono sopravvissuti a gravi colpi e percussioni ma che hanno perso sia il funzionamento di certe parti del corpo, sia vittime di lesioni al midollo spinale o danni ai nervi periferici. Benché questa sindrome sia solo ultimamente studiata approfonditamente, la sua prima descrizione risale al 1552 dal chirurgo francese Ambroise Paré, il quale operò molti soldati reduci di guerra che lamentavano sensazioni e dolori dall’arto mancante. Numerose testimonianze della sindrome seguirono nei secoli a venire da noti studiosi e medici del tempo.

IL DOLORE NELLA SINDROME DELL’ARTO FANTASMA
È una delle condizioni più comuni nei soggetti amputati. Il dolore post- amputazione può essere diviso in due tipi di sofferenza: il “dolore residuo degli arti“ (residual limb pain, RPL) e il “ dolore dell’arto fantasma” (phantom limb pain, PLP). La differenza tra i due si colloca nel diverso sito di percezione del dolore. Sebbene il PLP si manifesti in seguito all’amputazione, le cause fisiopatologiche sottostanti rimangono scarsamente comprese; inoltre, esso si presenta insieme ad una vasta varietà di gravi sintomi e il dolore percepito si riferisce all’arto inesistente nella sua interezza. Il range di persone affette da PLP oscilla tra il 60-85%. Il dolore residuo degli arti, conosciuto come il “dolore del moncone”, si origina direttamente dall’effettivo sito di amputazione: è molto comune per periodo post-amputazione e tende a dissolversi autonomamente con il passare del tempo. L’RPL è una manifestazione di cause sottostanti, quali ischemia, neuromi, traumi chirurgici, infezioni. È importante conoscere le differenze in quanto (1) le cause e i trattamenti per ognuno differiscono notevolmente e (2) i due dolori possono coesistere allo stesso tempo: metà dei soggetti affetti da dolore dell’arto fantasma soffrono di dolore residuo agli arti.

Sintomatologia del dolore
Le sensazioni dolorose provate possono differire da soggetto a soggetto. La maggior parte degli individui riferisce dolori molto acuti, riconducibili alla sensazione di essere “sparato” o “pugnalato”; formicolio persistente, sensazioni di pressioni forti o di compressione sull’arto, palpitazioni doloranti, crampi multipli, sensazioni paragonabili alle bruciature, percezione di “punture” dolorose e fastidiose, sensazioni di torsione dell’arto mancante. In aggiunta, caratteristiche tipiche del dolore dell’arto fantasma sono:
- La durata: il dolore può sia essere constante, sia “andare e tornare”;
- La comparsa: può comparire subito dopo l’amputazione come dopo giorni, settimane o addirittura anni;
- Sito di localizzazione: il dolore colpisce solitamente le parti dell’arto più lontani dal corpo, nell’esempio del braccio amputato, il dolore può colpire le dita o le mani;
- Vari fattori possono concorrere all’amplificazione del dolore: basse temperature,l’essere toccato su altre parti del corpo, oppure stress, depressione, insonnia, ansia.

EZIOLOGIA
Ciò che causa la sindrome dell’arto fantasma, non è ancora del tutto chiaro. Molte sono state le ipotesi proposte sebbene vi siano molti fattori che contribuiscono alla formazione della sindrome. L’ipotesi dei “nervi danneggiati” sostiene che, in seguito ad un’amputazione, avvengano danni collaterali ai nervi periferici di quell’area, causando una loro sovraeccitazione e, di conseguenza, una maggiore sensibilità agli stimoli. Sebbene tutte le ipotesi avanzate siano interessanti, l’ipotesi della riorganizzazione corticale dovuta dalla plasticità neurale sembra essere la più plausibile e accreditata.
Riorganizzazione corticale
La maggiore plausibilità di questa ipotesi è stata sostenuta da una particolarità riscontrata nei pazienti affetti da tale sindrome: nei soggetti a cui viene amputato un braccio riferiscono di percepirlo ogniqualvolta vengano toccati punti specifici del viso. Come è possibile questo? Il cervello contiene una “mappa” sensoriale del corpo, contenuta all’interno della corteccia somatosensoriale. Nella mappatura presente a livello corticale, la zona adibita alla ricezione degli stimoli del braccio è prossima alla zona adibita alla ricezione degli stimoli del viso. È dunque la plasticità neurale a dettare tale sensazione: i neuroni che rispondono agli stimoli della faccia pervadono la zona cerebrale adibita al braccio, così da creare una risposta d’attivazione multipla e contemporanea. In altri termini, in seguito ad una deafferentazione, ovvero una lesione, vi è un notevole rimaneggiamento dei circuiti della corteccia somatosensoriale e dei nuclei talamici che va a ricoprire le zone non più stimolate direttamente dal braccio mancante. Ciò sembra essere possibile grazie al mantenimento di una “memoria funzionale cellulare” innata e biologicamente predeterminata che resiste alle modificazioni plastiche tessutali così da dettarne la sensazione fantasma. Tali meccanismi di rimodellamento nella corteccia somatosensoriale avvengono anche a livello della corteccia motoria: ciò spiega il motivo del perché i soggetti riferiscono di poter ancora muovere l’arto amputato. La riorganizzazione corticale è stata proposta come ipotesi per spiegare pure il dolore derivante dalla sindrome dell’arto fantasma: quando una parte del corpo viene a mancare e nessun feedback viene più ricevuto, il cervello interpreta questa mancanza di segnale come sensazione dolorosa. La valenza di questa ipotesi, però, è stata comprovata da prove scarse.

ASPETTI PSICOLOGICI LEGATI ALLA SINDROME DELL’ARTO FANTASMA
La sindrome è stata studiata pure dal punto di vista psicologico. Inizialmente si credeva che la percezione continua dell’arto mancante fosse dovuta da una non accettazione della perdita del paziente amputato, ovvero dal contrasto tra l’immagine di un Sé integro e completo, previa l’amputazione, e l’immagine del corpo “mutilato”, una visione nuova e disturbante che il soggetto non era in grado di tollerare. Studi successivi accantonarono questa ipotesi. Sebbene la psicologia non riuscì a dare una spiegazione del disturbo, l’analisi psicologica dei soggetti amputati rimase importante per analizzare come essi reagissero e vivessero la perdita di una parte del corpo. L’esperienza dell’amputazione rappresenta un evento traumatico ed un cambiamento radicale nella vita del soggetto e ciò non può che condurre a modificazioni a livello psicologico, come la sperimentazione di una forte crisi esistenziale, percepita come fallimentare. L’aspetto psicologico deve essere sempre tenuto in considerazione da parte del riabilitatore, in quanto può influenzare il buon esito del programma terapeutico. Le reazioni psicologiche del paziente sono provocate da un “conflitto interno” dell’immagine interiore del – sopra descritto – Sé integro, rimasto immutato, ed un immagine esteriore acquisita con l’amputazione nella quale il paziente non si identifica. Per i pazienti diventa fondamentale il “riconoscersi” , considerarsi ancora se stessi, nonostante la parte mancante. Studi confermano inoltre che la disabilità causata dall’amputazione e il conseguente adattamento “obbligato” alla nuova condizione portino ad una nascita e crescita di ansia e depressione nel soggetto. Fortunatamente, ulteriori studi confermano la decrescita dei sintomi ansioso-depressivi con il passare degli anni. È importante sottolineare un altro aspetto: le sensazioni dolorose percepite possono tradursi in dolore cronico (in circa il 10% dei pazienti amputati) la cui causa sembra essere dovuta a stress e tensioni cumulate; inoltre, la sperimentazione del dolore cronico porta i soggetti a soffrire di disturbi ansiosi-depressivi. In conclusione, gli aspetti psicologici non determinano la sindrome, ma la accompagnano e risultano essere fattori incisivi sul miglioramento della condizione del soggetto.

TERAPIE E TRATTAMENTI
Sfortunatamente, non esistono terapie e trattamenti specifici che aiutino tutti i soggetti amputati con la stessa efficacia e generalità. Molte terapie sono a lunga durata e richiedono la partecipazione attiva dell’individuo. Tuttavia, sono stati individuati vari trattamenti, farmacologici e non, che hanno dimostrato una particolare validità sia nel trattamento del dolore che nei sintomi percettivi e motori della sindrome. Più che le terapie farmacologiche, volte specialmente alla riduzione delle sensazioni dolorose, sono stati i metodi alternativi ad aver avuto effetti vantaggiosi:
- Mirror box therapy: è una procedura che consiste nella ricreazione visiva dei movimenti dell’arto mancante attraverso il movimento dell’arto intatto davanti ad uno specchio. Questo metodo permette al paziente di avere l’impressione di veder muovere l’arto “fantasma” nell’immagine riflessa. Lo scopo della mirror box theraphy è di andare ad “ingannare” il cervello, facendolo credere di riaver acquisito l’arto perduto, con la conseguente riduzione degli stimoli sia dolorosi (una diminuzione del 27%) che percettivo-motori.
- Virtual Reality Therapy (VR therapy): la procedura è simile a quella della mirror box, con la differenza che viene utilizzata la realtà virtuale per riprodurre un arto virtuale che il soggetto amputato può muovere. Attraverso il movimento virtuale dell’arto, il cervello percepisce nuovamente l’integrità del corpo, andando a diminuire la stimolazione dolorosa.
- Stimolazione nervosa elettrica transcutanea (TENS): è una procedura che si serve di uno strumento che produce scariche elettriche usate per stimolare i nervi attraverso la cute. I TENS vengono utilizzati nella terapia per il dolore. Lo stimolatore può essere posizionato sul sito di amputazione o sul braccio non amputato.
- Stimolazione cerebrale: vengono impiantati chirurgicamente degli elettrodi nel cervello controllati da un dispositivo simile a un pacemaker. Questi elettrodi scaricano energia elettrica con lo scopo di stimolare specifiche aree cerebrali.
- Utilizzo di protesi: andando ad indossare delle protesi, il moncone viene stimolato sensorialmente dando l’illusoria percezione di possedere ancora l’arto mancante.
La ricerca sulla sindrome dell’arto fantasma continua, con la speranza che doni maggior delucidazioni sul meraviglioso e, allo stesso tempo, complesso e intricato funzionamento del legame che intercorre tra mente e corpo.

Fonte
- A review of current theories and treatments for phantom limb pain
The Journal of Clinical Investigation - Phantom Limb Pain
NCBI - Psychological Factors Associated with Phantom Limb Pain: A Review of Recent Findings
NCBI